Силата на точната диагноза и навременната намеса

 

Д-р Едвин Васви - Неврохирург - разказва

Изключително интересен и поучителен случай от моята практика поради множество причини.

Пациентка на 44г. ме потърси за консултация поради силен болков синдром в гръбнака, който е започнал на 10.03.2025г. Важен детайл - пациентката е родила преди 2 месеца. Лекувана за диагноза дискова херния с множество медикаменти - НСПВС, кортикостероиди, витамини, добавки. Болката се е обострила изключително много след прилагането на 4 инжекции кортикостероид в рамките на 2 седмици. Пациентката си мисли, че я боли дисковата херния, множество други хора я убеждават, че болките идват от дисковата херния. Направила си е по собствено желание рентгенография, скенер и ЯМР на поясния отдел на гръбначния стълб. На ЯМР е описана фрактура на 12-ти гръден прешлен, при което е обяснено на пациентката, че това е било стара фрактура (тя го отдава на стар инцидент през своите тинейджърски години с кънки и всъщност никой не обръща внимание на счупения прешлен и наличието на кифоза).

Пациентката не е насочена към неврохирург.

След всички приложени медикаменти и образна диагностика е потърсила помощ от физиотерапевт за лечение на дискова херния (никой не обръща внимание на фрактурата).

1-вият човек, който вижда наличието на остра фрактура с наличието на кифоза е рехабилитаторът. Рехабилитаторът проявява критична мисъл и веднага насочва пациентката към мен за консултация. (поздравления за колегата, свършил е перфектна работа).

Пациентката когато дойде при мен на първи преглед 7.4.2025г. бе с много силна болка в гръбнака , трудно се движеше самостоятелно, придвижваше я съпругът й с инвалидна количка поради силната болка в гръбнака, която не се повлияваше от приложените медикаменти. Отворих образната диагностика (ЯМР на поясен отдел) и видях острата фрактура с наличието на кифоза (изгърбване).

Проведохме обстоен преглед и консултация. Пациентката си мислеше, че болката в гръбнака и идва от дискова херния и продължаваше да не вярва, че всичко, което и се случва се дължи на счупения прешлен. Проведохме задълбочен разговор с разясняване на диагнозата, възможните последствия от тази диагноза (20 минути обяснявам, как болката не е от дисковата херния а от счупения прешлен).

Взехме решение на 7.4.2025г. да направим стабилизация с поставяне на педикулни винтове (отворена операция) и поставянето на костен цимент във фрактурирания прешлен. Инструктирах пациентката да изследва костна плътност, преди да постъпи в отделението.

Костна плътност 09.04.2025г. -3Т скор (тежка форма на остеопороза).

На 15.04.2025г. пациентката постъпи в отделението и при постъпването направих скенер на гръден и поясен отдел за оценка на костната анатомия, преди поставянето на педикуларните винтове, при което видях картинка, която не очаквах.

Визуализираха се нови фрактури на Т10, Т11, L1, L2 (т.е в рамките на 13 дни от ЯМР на поясен отдел се бяха образували нови 4 фрактури на телата на прешлените).

Предвид новата находката от образната диагностика и наличието на висок риск за screw pullout (риск от това винтовете да излязат) и риск от PJK (Proximal Junctional Kyphosis фрактуриране на горния прешлен над стабилизацията и риск от ново хирургично лечение) взех решение да се направи само вертебропластика на Т11, Т12 и L2.

- Важен детайл, при прогресия на фрактурирането на прешлените има висок риск от ретропулсия на костен фрагмент в областта на Т12 и риск от парализиране на долни крайници (за съжаление съм ставал свидетел на няколко такива случаи в моята практика, при което пациентите остават инвалиди).

Постоперативно пациентката само след 1 час се изправи и се движеше самостоятелно - без болков синдром. Болката бе изчезнала От 10/10 бе станала 0/10 само в рамките на 1 час и то след процедура, без да има разрез на кожата.

Самата процедура се извършва в рамките на 15-20 минути.

Постоперативно насочих пациентката към колеги, на които имам доверие за лечение на остеопороза, които активно ще я проследят във времето - динамично на принципа с обратна връзка.

Коментар:

Има наличието на множество грешки в лечебно-диагностичния алгоритъм на тази пациентка.

1. Приемала е кортикостероиди и то във високи дози в кратко време след бременност (повишен риск за остеопороза и фрактуриране на прешлени). Всеки знае, че бебето "изсмуква" голямо количество калций от тялото на майката. След прилагането на кортикостероид рискът от фрактуриране на прешлен е още по-висок, т.е в случая кортикостероидът не помага, напротив, усложнява ситуацията и то многократно.

2. Заблуждаване, че болката идва от дискова херния, а не от остра остеопоротична фрактура с кифоза.

3. Изписването на множество безсмислени хранителни добавки и витамини за "лечение" на дискова херния.

4. Загуба на време от 45 дни, време прекарано в силен болков синдром. Пациентката е била прикована към легло и инвалидна количка безсмислено в продължение на 45 дни. Можеше да се направи тази процедура вертебропластика още в началото и пациентката щеше да си продължи нормалния живот.

5. Има и още много пропуски, но искам да акцентирам върху нещо прекрасно - находчивата мисъл на рехабилитаторът.

Акцент:

Рехабилитаторът в конкретния случай е действал изключително адекватно и е анализирал клиничната симптоматика и образната находка на пациентката, след което е насочена към неврохирург (предложено реално решение).

В медицината, а и в живота всеки вижда това, което знае. Човек не може да визуализира, осъзнае или осмисли неща, които не познава, не е чел и не предполага за тяхното съществуване. Така функционира човешкият мозък.

Този случай илюстрира ежедневието ми от моята практика.

* Самозаблуждаване на пациенти за грешни диагнози.

* Приемането на безсмислени добавки и витамини в заблуда и илюзия за лечение.

* Необходимост от тясна колаборация с други специалисти за продължаване на лечение (в случая на остеопороза).

* Необходимостта от провеждането на множество изследвания (образни, рентгенография, скенер, ЯМР, костна плътност, лабораторни изследвания) преди вземането на финално решение за оперативно лечение.

* Всяко изследване е като малка частица от един голям пъзел. Финалните решения се вземат, след подреждането на целия пъзел.

* Анализът на цялата тази медицинска информация е от витално значение да бъде направен от специалист с необходимите теоретични знания и практични умения.

* Извършването на този анализ е привилегия, която се придобива след дълги години на учене и работа (не е подарък).

Прилагането на знания, умения, опит, емпатия, етика води до качествени решения, които променят живота на нашите пациенти.

Процесът на decision-making (вземане на решение) е черешката на тортата. Без задълбочено мислене и анализиране, няма как да има качество.

За финал, в снимките добавям коментар от пациентката, която оперирахме преди 5 месеца.